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医生,我餐后血糖高怎么办?

发布时间:2017-03-15 点击数:1420

糖尿病患者到医院看病时,大都会主动要求化验一下空腹血糖,“餐后血糖”往往被人们所忽略。发现其实餐后血糖的重要性丝毫不逊于空腹血糖。


3月10日~12日,“2017华东内分泌代谢病论坛暨中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会年会”在江苏无锡召开。


本次论坛上,南昌大学第一附属医院内分泌主任刘建英教授为各位同道带来了《餐后高血糖的管理》的精彩演讲,介绍了餐后高血糖的危害和管理餐后血糖的相关经验。


(刘建英教授)



餐后高血糖,有哪些危害?


餐后高血糖是指摄食后1-2h血糖>7.8mmol/L。许多患者只测空腹血糖,而不太注重查餐后血糖,总认为空腹血糖控制好了就可以了,这是不对的。


一天当中,人的血糖是在不停波动和变化的,而人体餐后状态占了全天2/3的时间。流行病学调查表明,中国新诊断糖尿病患者特点鲜明,近一半表现为“单纯餐后血糖升高”。


餐后血糖的升高和波动对人体会产生多种危害,主要体现在以下几点:


1、餐后高血糖与大血管疾病有关。研究表明,餐后血糖与心梗和全因死亡风险显著独立相关,糖耐量受损(IGT)比空腹血糖调节受损(IFG)患者的心血管生存率更低。


2、餐后高血糖与颈动脉内-中膜厚度增加相关。汇总了11项研究的荟萃分析显示,餐后高血糖可增加冠状动脉内膜中层厚度,两者间存在相关性。


3、餐后高血糖与氧化应激相关。回归分析显示,平均血糖波幅和餐后血糖升幅与氧化应激线性相关,随着餐后血糖升幅增高,氧化应激反应发生升高(机制见图1)。


(图1:研究显示,餐后高血糖会导致氧化应激、颈动脉中层内膜厚度增加以及内皮功能障碍)


4、餐后高血糖与糖尿病视网膜病变的增加有关(见图2)。


(图2:餐后高血糖与糖尿病视网膜病变的增加有关)


5、餐后高血糖与老年糖尿病患者认知功能损害相关。研究显示,餐后血糖水平的显著升高(>200 mg/dL即11.1 mmol/L)与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关。




餐后高血糖和糖化血红蛋白关系密切


研究显示,HbA1C增加时,空腹血糖(FPG)和餐后2小时血糖(2hPPG)相对增加,而餐后血糖达标有助于提高总体达标率。


HbA1C代表2-3个月的平均血糖水平,由FPG和PPG共同促进形成。研究显示,HbA1C越接近正常值,PPG对其形成的贡献就越大,当HbA1C<7.3%时,PPG的贡献占70%;HbA1C7.3%~9.2%,PPG的贡献约50%;即使HbA1C>9.3%时,PPG的贡献仍占40%。


另外,回顾既往询证医学证据后发现,与西方人相比,餐后血糖对HbA1C达标的贡献度更为突出。

HbA1C与餐前、餐后血糖之间的关系——


(表1:不同HbA1C对应的餐前、餐后血糖水平

(图片来源:《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版




餐后高血糖的检测


1、检测对象


需要进行餐后血糖检测的情况主要有以下三种:


HbA1C不达标的患者,尤其是空腹血糖达标而HbA1C不达标;


②低血糖风险较高的患者;


③评估使用降糖药物尤其是降低餐后血糖药物疗效和指导剂量调整时。


2、监测方法


可通过自我血糖监测、动态血糖监测、1,5-脱水葡萄糖醇等方法进行。


3、餐后血糖与血糖波动


血糖波动包括日间血糖波动和日内血糖波动,餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动,但餐后高血糖是日内血糖波动的最主要原因。


(表2:评估血糖波动的指标

(图片来源:《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版)


4、血糖控制新指标:1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)


1,5-AG水平降低能够反映糖尿病患者血糖的升高,且1,5-AG是反映短期(1-2天到1周)餐后高血糖及血糖波动的一个非常灵敏可靠的临床指标(见图3)。


(图3:血糖、1,5-AG、果糖胺、HbA1C反映的临床血糖控制


所以,1,5-AG可作为HbA1C的综合补充诊断指标——


(图4:1,5-AG可作HbA1C的综合补充诊断指标




餐后高血糖的治疗

1、指南共识强调餐后血糖管理


早在2007年,IDF餐后血糖管理指南就指出了餐后血糖的重要性,2011年IDF餐后血糖管理指南再次更新,强调餐后血糖管理的重要性——


①指南中回顾数据支持PPG对整体血糖的贡献更为显著,尤其当HbA1C<8.0%;


HbA1C达标时尤其应关注PPG达标情况;


HbA1C在7.0-8.0%之间的患者,因临床需要改善血糖控制,控制餐后血糖是必须的;


④若餐后血糖升高,药物治疗应考虑选择针对降低餐后血糖的药物。


2016《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》也提出了餐后血糖管理的意义、目标和方法:


①意义:控制餐后血糖是促使HbA1C达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略。


②目标:常规目标<10mmol/L(大多数2型糖尿病患者),严格目标≤7.8mmol/L(新诊断,病程较短,年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM)。


(表3:T2DM患者PPG控制目标)

(图片来源:《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版)


③控制餐后血糖的方法:


生活方式干预,降低药物治疗(口服降糖药,胰岛素等)。


2、餐后高血糖的治疗策略:糖四角原则


餐后高血糖的治疗策略应将以下4项作为目标——


HbA1C、FPG、PPG和血糖波幅为“糖四角”


最理想的血糖控制不仅要与HbA1C达标,更要注意减轻糖尿病患者的血糖波动,真正做到“优质达标”,将糖尿病并发症的风险降到最低。


3、常用降低餐后血糖的药物特点


2016《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》对降低餐后血糖药物的特点进行了概括——


(表4:常用降低PPG药物特点)

(图片来源:《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》2016版)


2014年IDF餐后血糖管理指南推荐预混胰岛素可有效控制餐后血糖:预混胰岛素同时包括速效和中效成分,可兼顾餐后血糖和整体血糖控制;与预混人胰岛素相比,预混胰岛素类似物控制餐后血糖更有效。


5、老年T2DM餐后高血糖管理


对于HbA1C>7%的老年患者,建议口服单药或降糖药物联合治疗,二甲双胍是基础用药,但以降低空腹血糖为主;α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖,都不增加低血糖发生,且耐受性良好;在使用胰岛素促泌剂或胰岛素之前应认真考虑低血糖风险。


6、T2DM合并心血管系统疾病


这类患者餐后血糖较高时,可选用α-糖苷酶抑制剂、格列奈类或短效促泌剂;HbA1C>9.0%时可根据患者情况选择联合用药的方案;两种口服降糖药物联合治疗3月以上血糖不达标,可考虑其实胰岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。


7、餐后血糖的控制应遵循个体化原则


由于每位患者的病情和血糖特点都不同,所以餐后血糖控制应个体化。生活方式干预虽然可以在一定程度上改善餐后血糖控制,但疗效有限且长期坚持困难;另外,以降低餐后血糖为主的药物特点各异,不同人群应根据自身特点选择不同的降糖药物,加强对餐后高血糖的密切监测。


总结:


中国糖尿病发病率高,诊治达标率第,近一半表现为“单纯餐后血糖升高”,而餐后高血糖与心血管死亡等多种并发症相关。餐后血糖对HbA1C达标的贡献度大,其监测有多种手段,如自我血糖监测、动态血糖监测、1,5-AG等。


控制餐后血糖的方法有生活方式干预和使用降糖药物,有效控制餐后血糖非常重要,它是促使HbA1C达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略。



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